女性，23岁。头晕、乏力、低热、腰痛、恶心5天来诊，有肝炎病史1年。查体:T 37.5摄氏度，浅表淋巴结不大，巩膜轻度黄染，脾肋下3cm。化验尿色深，镜下未见红细胞，尿胆原（+），尿胆红素（-）,血TBil 44.2 umol/L, DBil 5.2umol/L。最可能的诊断是

A.慢性肝炎急性发作

B.胆囊炎

C.急性胰腺炎

D.溶血性贫血

【正确答案】D

【考点】黄疸鉴别诊断（诊断P39）

【答案解析】

①选项D：患者既往肝炎病史，查体脾大。尿胆原阳性，尿胆红素阴性（结合胆红素经过肾小球滤过形成尿胆红素，结合胆红素排入肠道经细菌酵解形成尿胆原，少部分经肠肝循环后经肾脏排出称为尿胆原）。尿胆红素升高常见于胆汁淤积、肝细胞性黄疸使结合胆红素不能经胆道排入肠道而异常入血，出现尿胆红素阳性，而溶血性贫血肝脏没有问题，故而尿胆红素阴性，而尿胆原强阳性，因而该患者最有可能为溶血性贫血（D对），故本题选D。

②选项A：患者结合胆红素与总胆红素的比值为5.2/44.2=0.11，小于0.2提示为溶血性黄疸，且肝炎引起的肝细胞性黄疸常可见尿胆红素阳性，与该患者不符（A错）。

③选项B：胆囊炎常由饱餐、进食肥腻食物诱发，主要表现为右上腹持续性疼痛，可放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。病人常有轻至中度发热，体格检查可有右上腹胆囊区域压痛，程度个体间有差异，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，仅有10%～20%病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血液循环所致，通常不会出现溶血性贫血表现，与患者不符（B错）。

④选项C：急性胰腺炎多表现为左上腹剧痛，并多向左肩背腰部放射，常因肠麻痹引起腹胀，可见腹膜炎表现，与本例不符（C错）

【解题技巧】黄疸的生化基础：

①溶血性黄疸：未结合胆红素明显升高，结合胆红素也升高，肝脏摄取和排泄进肠道的胆红素也升高，进而经门静脉回收肝肠循环的胆素原（胆红素进肠道经脱醛酸形成）也增多，这样一来粪胆原和尿胆原都升高，而因为没有排泄障碍，所以尿胆红素阴性。

②梗阻性黄疸：尿胆红素一般是因为排泄障碍，结合胆红素不能排入肠道，无法生成胆素原，所以粪胆原和尿胆原都减少（白陶土样便），而直接返流入血进行血液循环，经肾脏排出，此时排出的是尿胆红素（注意区别尿胆素原、尿胆素和尿胆红素的区别）。

③肝细胞性黄疸：是因为摄取、结合、排泄都有障碍，但未受损的肝细胞能代偿结合胆红素，同时因为肝细胞受损和肝小叶破坏，致使结合胆红素不能正常排入细小胆管而返流入血，结果发生黄疸；也因排泄障碍，导致血中直接和间接胆红素都增加，经肾脏排出的尿胆红素和尿胆原（轻度）也都增加。

【正确率】89%

【定位】内科学第六篇血液系统疾病第六章溶血性贫血

【难度】基础

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